過去幾年，商業(yè)健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)中無疑是最亮的一抹顏色。然而，經(jīng)過多年的發(fā)展，它在醫(yī)療費(fèi)用支出中的占比仍然較低。

【資料圖】

麥肯錫近日發(fā)布的《奮楫正當(dāng)時(shí)：中國商業(yè)健康險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與破局》（下稱“報(bào)告”）數(shù)據(jù)顯示，過去10年間，中國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年均復(fù)合增長率達(dá)到33%，增速為壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的2~3倍。

然而，時(shí)至今日，由商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在全國醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然非常有限。從報(bào)告數(shù)據(jù)來看，2020年中國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付約占直接醫(yī)療支出的5%?？梢娚虡I(yè)健康險(xiǎn)尚未有效減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，其潛在市場空間極為廣闊。

機(jī)遇伴隨三大挑戰(zhàn)

報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億元，個(gè)人支出為2萬億元，而商業(yè)健康險(xiǎn)賠付僅為0.2萬億元（約占直接醫(yī)療支出的5%）。

具體來看，在2.2萬億元人民幣的非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅達(dá)10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付。商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右（以補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)及高端醫(yī)療險(xiǎn)為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。

盡管市場人士普遍認(rèn)為，隨著人口老齡化提速，居民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，中國商業(yè)健康險(xiǎn)迎來歷史性發(fā)展機(jī)遇和戰(zhàn)略窗口期。但另一方面，健康險(xiǎn)市場的發(fā)展仍面臨不少挑戰(zhàn)。

麥肯錫認(rèn)為，這些挑戰(zhàn)主要集中在三大方面：首先，中國人均醫(yī)療健康支出相對(duì)較低，且醫(yī)療支出呈長尾分布，加之對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的限定認(rèn)識(shí)不足，因此居民對(duì)商保的觀念意識(shí)和需求尚未廣泛形成。

其次，因經(jīng)營時(shí)間短、數(shù)據(jù)積累不足，同時(shí)受限于中國醫(yī)療服務(wù)供給端發(fā)展不充分等問題，目前保險(xiǎn)公司普遍缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合、精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層與管控、精準(zhǔn)捕捉客戶需求等核心能力，導(dǎo)致其難以持續(xù)推出有效的產(chǎn)品，未能有效激發(fā)市場需求。

另外，目前主流健康險(xiǎn)產(chǎn)品存在著“保健康人，不保非標(biāo)體”、“保短期，不保長期”、“保醫(yī)保內(nèi)，不保醫(yī)保外”等供需錯(cuò)配現(xiàn)象。

具體來說，在保障人群方面，從目前健康險(xiǎn)市場的主流產(chǎn)品來看，除了惠民保、團(tuán)險(xiǎn)性質(zhì)的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)等少數(shù)產(chǎn)品外，大多產(chǎn)品僅允許無既往癥、65歲以下的健康群體參保或首次投保，導(dǎo)致最需要得到醫(yī)療保障的人群在商保產(chǎn)品選擇上十分有限。麥肯錫報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，盡管老年人以及帶病人群的醫(yī)療支出占比高達(dá)60%，但由于適用的商保產(chǎn)品有限，該類人群貢獻(xiàn)的商保保費(fèi)占比僅為5%左右。

在保障范圍方面，在主流的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，僅部分百萬醫(yī)療、高端醫(yī)療、惠民保以及少量的特藥險(xiǎn)、專病險(xiǎn)可支付醫(yī)保外藥品，但這些險(xiǎn)種的總體保費(fèi)占比較小。

在保障期限方面，目前商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（不含重疾險(xiǎn)）多以一年期產(chǎn)品為主。麥肯錫報(bào)告顯示，我國長期醫(yī)療險(xiǎn)目前仍處于初步發(fā)展階段，以保證5年以上續(xù)保的百萬醫(yī)療險(xiǎn)為主，其2020年保費(fèi)規(guī)模僅約30億元，占百萬醫(yī)療險(xiǎn)總體份額約5%，占商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)總體市場份額僅1%左右。

除此之外，諸如商保公司對(duì)公立醫(yī)院的影響力和控費(fèi)能力有限；醫(yī)療健康數(shù)據(jù)基礎(chǔ)仍然相對(duì)薄弱，且缺乏整合的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)平臺(tái)等醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)狀也對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展構(gòu)成了一定挑戰(zhàn)。

破局需要構(gòu)建底層能力

面對(duì)這些挑戰(zhàn)，險(xiǎn)企應(yīng)該如何破局？

麥肯錫在報(bào)告中列出了三條破局之路：醫(yī)險(xiǎn)融合，險(xiǎn)企深度參與融入醫(yī)療健康系統(tǒng)，引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，以“產(chǎn)品+服務(wù)”為組合拳吸引客戶；科技賦能，將前沿科技應(yīng)用于保險(xiǎn)價(jià)值鏈各個(gè)環(huán)節(jié)，例如前端基于大數(shù)據(jù)的用戶標(biāo)簽體系、智能保險(xiǎn)產(chǎn)品推薦等技術(shù)深入挖掘健康險(xiǎn)客戶需求，后端利用高精度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、智能理賠核賠等技術(shù)降低兩核風(fēng)險(xiǎn)、提高賠付申請(qǐng)?zhí)幚硇?；多方合作，以政府鼓?lì)的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對(duì)新客戶進(jìn)行二次開發(fā)。同時(shí)通過與各方合作積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)行用戶分層與管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理。

不過，麥肯錫同時(shí)認(rèn)為，面對(duì)健康險(xiǎn)市場的困境與挑戰(zhàn)，中國商業(yè)健康險(xiǎn)公司無論選擇哪條破局之路，都應(yīng)建立一系列核心底層能力，緊抓市場騰飛窗口，搶占市場發(fā)展先機(jī)。

首先，險(xiǎn)企需要圍繞核心診療環(huán)節(jié)，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統(tǒng)性建立專業(yè)疾病管理全旅程能力。同時(shí)，沿醫(yī)療服務(wù)核心鏈條，縱向打通服務(wù)體系，從后端醫(yī)療服務(wù)支付向前延伸，通過搭建有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)與管理，主動(dòng)、深度參與和影響醫(yī)療服務(wù)決策與供給，既要保證患者體驗(yàn)、醫(yī)療效果，也要控制醫(yī)療成本。這也是目前大型險(xiǎn)企均在努力建設(shè)的能力。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在布局過程中，醫(yī)療資源的獲取、專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、底層數(shù)據(jù)平臺(tái)的搭建并非一蹴而就，需要長期且大量的持續(xù)投入。

除此之外，麥肯錫認(rèn)為，險(xiǎn)企需基于既往醫(yī)療數(shù)據(jù)與健康行為，精準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)人群分層與管理，并形成差異化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)核保覆蓋、定價(jià)，推出定制化健康管理方案。而在精準(zhǔn)客戶分層的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步把握細(xì)分客群（如老年人群、亞健康風(fēng)險(xiǎn)人群等）對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的差異化需求，重塑產(chǎn)品設(shè)計(jì)銷售全流程，升級(jí)端到端用戶體驗(yàn)。

標(biāo)簽： 數(shù)據(jù)顯示 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 各個(gè)環(huán)節(jié) 普遍認(rèn)為