21世紀經濟報道記者 武瑛港 北京報道“進入國家醫(yī)保談判目錄只是‘萬里長征第一步’。全國醫(yī)院眾多，如果讓企業(yè)逐個去談，可能比萬里長征還難，所以還需要通過優(yōu)化國家政策來解決這一問題?！?4月16日，在南方財經全媒體集團旗下《21世紀經濟報道》、21世紀新健康研究院推出的“癌癥防治全面行動—21CC 2023全國腫瘤防治宣傳周系列直播”的“腫瘤創(chuàng)新藥‘最后一公里’”圓桌對話中，亞盛醫(yī)藥董事長、CEO 楊大俊表示。

楊大俊指出，亞盛醫(yī)藥的奧雷巴替尼所治療的血液腫瘤患者和醫(yī)院比較集中，但2023年3月1日進入醫(yī)保目錄之后，在一個多月的時間內進院數量不到100家，藥店200余家，“我們還在努力，但全國醫(yī)院眾多，如果讓企業(yè)逐個去談，可能比萬里長征還難，所以還需要通過優(yōu)化國家政策來解決這一問題。”

貝達藥業(yè)資深副總裁兼首席運營官萬江也表示，全國成規(guī)模的三級以上醫(yī)院按5000家計算，貝達藥業(yè)第一個產品凱美納（?？颂婺幔┥鲜惺暌陨希瑓⒓舆^三次醫(yī)保談判，目前進入的醫(yī)院僅2000多家，第二個產品恩沙替尼參加過兩次醫(yī)保談判，目前進入的醫(yī)院僅600家，遠未達到讓全國患者獲益的標準。“雖然有些省份實行了雙通道，但對醫(yī)生處方還有很多限制，推進國談藥物落地的工作，既非企業(yè)也非醫(yī)生個人能辦到，而是需要各相關部門相互協調，保證國家政策的權威性、一致性?！?/p>

【資料圖】

其實國談抗腫瘤藥的進院難題并非個例，根據RDPAC市場準入高級總監(jiān)李京帥提供的數據，從2021年國談藥品落地情況來看，截至2022年底，多數國談腫瘤藥的重點醫(yī)院進院率約20%-50%，藥品上市需要在重點醫(yī)院建立臨床的認知，然后才能擴大推廣，如果從全國3328家三級醫(yī)院來看，進院率約2%-14%，多數低于10%，個別超過20%。

在落地問題背后，除了進院難，有限的醫(yī)保額度似乎也是重要因素。河南省腫瘤醫(yī)院血液科主任醫(yī)師張龔莉在上述圓桌對話中指出，部分創(chuàng)新藥上市后價格昂貴，患者熱切盼望納入醫(yī)保，但完成國談距離到達患者手中仍存在距離，解決這段距離比想象更困難，首先要進院，但按照醫(yī)保的限制，能夠獲取醫(yī)保報銷的患者數量整體其實有限，再分到每個醫(yī)院中就數量更少。

另據上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林分析，完成國談只是“萬里長征第一步”，后續(xù)還涉及地方發(fā)文、藥品掛網、藥品進院以及醫(yī)生開放等環(huán)節(jié)，國談抗腫瘤藥物落地的“最后一公里”可能永遠在路上，因為整個鏈條中的障礙需要逐個突破，雖然企業(yè)希望完成國談后就能快速進入全國所有醫(yī)院，但現實并非如此。

“萬里長征第一步”

從談判成功到病人拿到藥物，醫(yī)保談判成功只是第一步。

據金春林梳理，第二步是地方發(fā)文，因為醫(yī)?；鹁唧w分布在地級市醫(yī)保單位，但各地區(qū)保障制度不同，有的門診納入報銷，有的門診只有兩病和特病納入報銷，還有部分地區(qū)不可報銷，而且報銷比例也不同，所以必須推進地方發(fā)文。

萬江也指出，各地級市執(zhí)行節(jié)奏有所不同，同一省份內，可能在A市可以報銷，但是其他城市不能報銷，所以希望能統(tǒng)一管理，同時開展，保證政策的統(tǒng)一性、一貫性。

金春林進一步分析，第三步是掛網，目前醫(yī)院不能自行采購，需要藥品掛網，但掛網過程中涉及中標企業(yè)和同類其他產品的價格差別問題。

第四步是進院，醫(yī)保局正努力推動國談藥品落地，但醫(yī)保對醫(yī)院往往是總量控制下的多元支付，即每家醫(yī)院的醫(yī)保總量恒定；衛(wèi)健委也明確要求國考剔除國談藥物的藥占比和均次費用，但是由于零差率等因素，醫(yī)院主觀上動力不足。

第五步是院長、科主任以及醫(yī)生之間的考核關系，同樣是核心問題，院長對科主任的考核、科主任對醫(yī)生的考核可能仍然與次均費用和藥占比掛鉤，成為制約醫(yī)院進藥和開藥的阻力。

其中對于進院環(huán)節(jié)，藥事委員會的召開頻率和節(jié)奏是國談藥物落地所面臨的重要問題。

萬江表示，當醫(yī)保目錄落地執(zhí)行時，醫(yī)院可能并沒有同步開藥事委員會，而是根據自身的節(jié)奏推進，部分醫(yī)院甚至全年都不開藥事會，就可能導致醫(yī)保談判產品，可能全年都不進不了醫(yī)院。金春林也指出，部分醫(yī)院的藥事管理委員會會議一年一次，如果在國談之前召開，下一次就需要到第二年，對國談藥品來講浪費了一年時間。

除了國內企業(yè)，跨國藥企在進院方面也同樣面臨挑戰(zhàn)，李京帥表示，即使對商業(yè)推廣團隊人員較多的大型跨國藥企而言，因為要逐家醫(yī)院打通，同樣壓力較大，而且醫(yī)院每年可能只開一次藥事會，一次會議里可能只進十幾個藥物，隨著談判藥品數量增加，競爭越來越激烈。

李京帥進一步表示，國談藥物進院后還會受到醫(yī)?？傤~、DRG/DIP付費、藥占比、次均費用增幅以及三級公立醫(yī)院考核指標等限制，這一考核不僅在醫(yī)院層面，還有醫(yī)院對科室、科室對醫(yī)生的種種考核制約，以及門診報銷問題，所以完成進院不是最后一步。

在張龔莉看來，醫(yī)院內的確有很多考核指標，可能有許多癌癥患者需要在住院，但是按照部分醫(yī)院的要求，患者住院期間可能會占用較多醫(yī)保付費額度，可能一盒創(chuàng)新藥就占滿了住院費用，會影響其他治療。

對此問題，楊大俊表示：“抗腫瘤藥的確價格較貴，但臨床救命的藥物能否不受藥占比、控費等政策限制，要讓患者第一時間用上藥，全國還有很多地區(qū)沒有‘雙通道’政策，那么患者根本無法用藥，但即使有了‘雙通道’，也需要醫(yī)生處方，仍然會涉及藥占比問題。但這些問題并非一家醫(yī)院、一個地區(qū)就能解決，必須是從系統(tǒng)層面入手解決?！?/p>

“大家可能對雙通道有很大期待，但從調研數據來看，‘雙通道’機制想發(fā)揮作用也很難，處方外流是最大的障礙，特別是對于注射劑等產品?！崩罹涍M一步指出，其實國家層面曾經發(fā)文要破除阻礙、推動最后一公里落地，但是在地方落地時遇到了困難。

“我們的初心是以患者為中心，如果降價后的藥物無法到達臨床，那么不僅對患者造成巨大的損失，對產業(yè)創(chuàng)新的動力和信心也是極大打擊，甚至會影響企業(yè)未來的研發(fā)投入，涉及中國長遠的藥品可及性問題?！?李京帥強調。

現金支付、事后報銷

面對如此多的環(huán)節(jié)和挑戰(zhàn)，國談腫瘤創(chuàng)新藥的落地問題該如何解決？

萬江表示，國內大多創(chuàng)新藥企還在成長中，希望政策配套能更加完善、銜接更加順暢，找到促進多部門協同的解決方案?！搬t(yī)保談判之后，企業(yè)已經做出大幅降價，但是卻無法進院，或者并非所有醫(yī)保談判產品都能進到醫(yī)院，在進院時會面臨被二次選擇?！?/p>

金春林表示，對于打通腫瘤藥的最后一公里，第一希望醫(yī)保談判成功之日，可以允許符合要求的患者通過各種渠道現金購買國談成功的藥物；第二，希望延長醫(yī)保談判協議有效期，因為完成國談后藥品并不能立馬進入所有醫(yī)院；第三，希望明確地方發(fā)文的“Deadline”，雖然各地區(qū)情況不同，但是可以要求在某截止日期之前必須完成省內掛網；第四，希望在創(chuàng)新藥分類的基礎上開通綠色通道，根據是否填補治療空白、是否是臨床迫切需要等條件，篩選出來部分藥品，給予綠色通道優(yōu)惠待遇。

“希望大家呼吁現金購買、事后報銷，因為打通進院鏈條的過程很漫長，既然已經談判成功，那么能否推進現金自費購買，未來進行報銷，可以與腫瘤患者組織溝通，引導患者到指定藥店購買，而且要保證能買得到，要以患者為中心，生命是不能等的。藥品已經進醫(yī)保，那么這種做法從法理和情理上都講得通。如果能實現，那么所有環(huán)節(jié)可能就很容易打通?！苯鸫毫直硎?。

面對當下現狀，楊大俊也表示，逐個打通所有環(huán)節(jié)很困難，希望能讓符合要求的患者先自費購買，之后進行醫(yī)保事后報銷。

除了上述方法，據李京帥分析，部分地區(qū)的具體措施也可以加速國談抗腫瘤藥物落地，例如有地區(qū)明確要求醫(yī)保目錄公布之后的一至三個月內要召開藥事會，極大地推動地方醫(yī)院召開藥事會，增加國談藥物進院比例；還有部分地區(qū)明確要求，將腫瘤藥等較昂貴的藥品納入特藥目錄，也能有效提升部分患者的報銷額度，提高藥物可及性。

李京帥強調，進院環(huán)節(jié)非常重要，即使部分患者愿意全額自費，如果藥品沒有進院，那么對患者依然是不可及，所以要先突破進院的第一道門檻，把選擇權留給臨床醫(yī)生和患者。“另外關于醫(yī)院品規(guī)總數的問題，有藥劑科主任認為1000種藥品就夠醫(yī)院使用，但是不同醫(yī)院的1000種是否一樣，有多少過時的藥品是應該剔除以接納新藥的，這些都需要考慮，所以品規(guī)數量不僅僅是數字問題，而是還存在很大的結構優(yōu)化空間。”

“基于面對的落地難題，希望醫(yī)院能限時召開藥事會，比如在醫(yī)保目錄公布之后的一到三個月之內；在考核指標層面要為醫(yī)院松綁，從醫(yī)保角度，地方要真正落實到單獨核算、單獨支付；對于昂貴的藥品要建立特藥目錄機制，保證納入特藥目錄后能夠合理報銷；另外希望能做到藥品的價值分級，對進院會有更大的幫助，例如部分地區(qū)對罕見病用藥建立綠色通道，不一定要進院，但是如果臨床需要用藥，允許直接采購，也能提升部分藥品的可及性?！崩罹洷硎尽?/p>

醫(yī)?；饓虿粔?、如何用？

“總而言之，錢依然是最大的問題。” 張龔莉表示。

據張龔莉分析，如果在門診報銷，可能最后考核仍然歸到醫(yī)生，因此對于患者，其實醫(yī)生希望到藥店購買片劑藥品，但即使患者完全自費，醫(yī)保也可能拒付，因為患者可能使用數月甚至一年前的處方，目前管理要求越來越嚴格。對于企業(yè)，已投入大量研發(fā)費用，如果藥物上市后無法得到充足利潤，那么未來對臨床實驗的投資就會越來越少，而且部分創(chuàng)新藥企的銷售隊伍人數有限，不論動員醫(yī)院、醫(yī)生還是患者，都非常困難。

“既然已經納入醫(yī)保，那就要讓藥品真正到達患者手中，醫(yī)生會積極配合國家政策，給更多病人提供優(yōu)質服務，也希望廠家在得到回報的同時也不會增加病人負擔。其實就是如何花更少的錢，解決更大的問題，這是行業(yè)各方共同追求的目標?！睆堼徖虮硎?。

萬江也表示，如果將患者引流到院外藥店，藥品費用可能會被倒追回醫(yī)院，那么達到一定量后，可能管理的嚴格程度高于醫(yī)院，所以的確需要探討醫(yī)?；鹗欠駢蛴靡约敖Y構如何調整的問題，同時希望醫(yī)院能在醫(yī)保談判前及時踢出過時且缺少療效的藥品，騰籠換鳥，納入醫(yī)保談判藥品。

對于此問題，金春林表示，不是醫(yī)?；鸩蛔悖侵Ц督Y構需要調整，現在全國醫(yī)?；鸾Y存超過4萬億元，創(chuàng)新藥醫(yī)保談判可能只會增加每年數百億支出，所以關鍵是要考慮如何提升醫(yī)?；鹗褂玫男詢r比。

“從國際上看，在藥品使用比例中，美國創(chuàng)新藥處方占比10%，但藥品費用占比80%，仿制藥處方占比為80%，但藥品費用為20%，所以我們還有一定結構調整的空間，要給真正創(chuàng)新藥足夠的激勵，但注意需要是真正的創(chuàng)新。但同時也要看到全國經濟增長的壓力、老齡化趨勢以及地區(qū)發(fā)展的不平衡問題，所以錢不是關鍵問題，但也是問題?！苯鸫毫种赋觥?/p>

李京帥也表示，從地區(qū)來看，國內地區(qū)經濟發(fā)展存在差異，在醫(yī)?；鹣鄬Ρ容^充裕的地區(qū)，其實可以讓創(chuàng)新藥有更好的可及性，從整體來看，國內醫(yī)?；鹌鋵嵶銐?，但是需要進行結構調整，壓縮仿制藥的支付空間，增加對創(chuàng)新藥的支付?！翱刭M節(jié)約下來的費用用于提高醫(yī)療服務價格的同時，還需要有一筆費用支付醫(yī)保談判創(chuàng)新藥物，其實從整體疾病治療費用來看，用更好的藥不一定會增加醫(yī)?；鹬С??！?/p>

楊大俊表示，醫(yī)保每年支付藥品的費用約7000-8000億元，但是第一要做到醫(yī)藥分開，國談藥品不納入醫(yī)院考核指標，讓醫(yī)生提供醫(yī)療服務，根據臨床診斷和病人需求開方；第二，對于醫(yī)院準入問題，要從臨床需求和患者需求出發(fā)，希望不要對國談藥品設置進院門檻，既然國家各部門有政策支持，那么就應該讓國談藥品第一時間能進入醫(yī)院。

“希望醫(yī)保端能夠開辟綠色通道，讓臨床價值較高、屬于臨床第一選擇的、真正的創(chuàng)新藥，能夠第一時間進入醫(yī)院，不受到任何限制，但醫(yī)院歸屬衛(wèi)健委管理，所以也希望‘三醫(yī)’聯動，讓醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三方協同，一起打通各個環(huán)節(jié)?！睏畲罂娬{。

楊大俊進一步分析，醫(yī)保相關部門還要考慮每花一分錢產生了多少經濟效益和社會效益。

“可以算一筆賬，五年前每年醫(yī)保支付腫瘤藥的費用約1600億，近年可能有所增長，但不會超過3000億，當前醫(yī)保完全有能力支付，可以提高醫(yī)院診療質量、讓患者獲益、激勵創(chuàng)新藥企業(yè)投入研發(fā)等，支付帶來的各方面效益遠遠超過支付金額本身，所以我們必須推進整體結構調整，讓更多資金投入到提高老百姓健康水平方面?！睏畲罂≈赋?。

總指導：虞偉 于曉娜

策劃統(tǒng)籌：朱萍

執(zhí)行推進：朱萍、武瑛港、徐旭、陳紅霞、季媛媛、唐唯珂、魏笑、林昀肖

協助執(zhí)行：孫宇、李靜、吳超

設計：馮荻庚

審校：強燕

制作播出: 羅晶晶 王學權 楊慧嫦 張迎

出品：21世紀經濟報道、21世紀新健康研究院

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