21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 上海報(bào)道  近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病人群呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，2021年我國(guó)20歲至79歲的糖尿病患者人數(shù)已增加至1.4億，預(yù)計(jì)到2030年，這一數(shù)字將達(dá)到1.64億。另?yè)?jù)我國(guó)衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)成人2型糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.4%，飆升至世界第一位，達(dá)到1.14億人。 

(資料圖片)

龐大的患病基數(shù)說(shuō)明糖尿病的危險(xiǎn)因素還沒(méi)有得到有效控制，這也使得糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)。其中，“糖尿病足”作為糖尿病最為多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，越來(lái)越影響到我國(guó)糖尿病患者的健康現(xiàn)狀，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患病率已經(jīng)達(dá)到糖尿病總患病人數(shù)的4%，超過(guò)450萬(wàn)人。糖尿病足致死致殘率高，治愈率低，沉重的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響國(guó)人的身體健康和生活質(zhì)量。

“真的多虧中山醫(yī)院的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，讓我免受截肢之苦！”80多歲的陳阿公家住上海金山，兩年前，他突然毫無(wú)征兆地出現(xiàn)雙腿腫痛、右腳皮膚破潰，在幾經(jīng)波折后，陳阿公慕名找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科常務(wù)副主任董智慧教授團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，陳阿公不僅患有嚴(yán)重的糖尿病，右側(cè)大腿的動(dòng)脈也已完全閉塞，原來(lái)陳阿公得的是“糖尿病足”。

根據(jù)《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)50歲以上糖尿病患者中，糖尿病足的1年新發(fā)率為8.1%，1年死亡率為14.4%，總截肢率為19.3%。我國(guó)糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到1.14億，由此初步保守推測(cè)，我國(guó)糖尿病足患者，數(shù)以百萬(wàn)計(jì)。為了打破目前糖尿病足的疾病現(xiàn)狀，多方都在加速破局。

“多學(xué)科分級(jí)閉環(huán)體系”特色何在？

為了給予患者規(guī)范化治療，2020年12月，國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心中山糖尿病足多學(xué)科診療中心及金山運(yùn)行中心成立，連續(xù)三年對(duì)糖尿病足高危人群進(jìn)行社區(qū)篩查。而此次的“糖尿病足分級(jí)閉環(huán)體系建設(shè)之金山朱涇醫(yī)患科普項(xiàng)目”將對(duì)篩查出的高危人群，針對(duì)性的進(jìn)行科普教育。

董智慧教授對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，糖尿病足有較為龐大的基礎(chǔ)人群，這也使得糖尿病足的患者數(shù)以百萬(wàn)計(jì)甚至更高。糖尿病足具有截肢率高的特點(diǎn)，截肢率達(dá)15%以上。此外，患者還面臨高死亡率、高復(fù)發(fā)率，低治愈率的特點(diǎn)，這給臨床帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)。

圖：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科常務(wù)副主任、國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心-中山糖尿病足多學(xué)科診療中心副主任董智慧教授

“糖尿病足這也疾病不僅僅需要治療足部本身，該疾病還會(huì)對(duì)心臟、大腦、神經(jīng)等部位帶來(lái)一定的影響，因此治療需要多個(gè)科室協(xié)同進(jìn)行，要從全身的角度去處理。這也是我們推出‘糖尿病足多學(xué)科分級(jí)閉環(huán)管理體系’的原因?！倍腔劢淌诮榻B，為了讓糖尿病足在人群中“應(yīng)知盡知”，人群中具備糖尿病足高危因素的“應(yīng)防盡防”，確診的糖尿病足患者“應(yīng)治盡治”，直擊糖尿病足防治工作中的各個(gè)痛點(diǎn)。2020年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成立了“國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心-中山糖尿病足多學(xué)科診療中心及金山運(yùn)行中心”，中心匯集了中山醫(yī)院及金山醫(yī)院血管外科、內(nèi)分泌科、整形外科、放射科、糖足中心、創(chuàng)面中心等相關(guān)科室，可以共同協(xié)作完成對(duì)復(fù)雜糖尿病足的救治。

此外，2023 年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主任符偉國(guó)教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科常務(wù)副主任董智慧教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)積極開(kāi)展醫(yī)患科普宣講活動(dòng)，旨在基于“糖尿病足分級(jí)閉環(huán)防治體系”，提高疾病普及程度，加強(qiáng)疾病預(yù)防工作，優(yōu)化疾病分級(jí)診療。通過(guò)橫向的“多學(xué)科診療”和縱向的“閉環(huán)分級(jí)管理”兩條線，為糖尿病足確診、或高?；颊咛峁?zhuān)業(yè)、精準(zhǔn)、系統(tǒng)、個(gè)體、全方位的“一體化”疾病管理模式。

具體而言，“多學(xué)科診療”指的是將全科、內(nèi)分泌科、血管外科、足踝外科、整形外科、神經(jīng)科、影像科等多個(gè)學(xué)科集中起來(lái)，制定個(gè)體化治療方案。內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)師，對(duì)于入院患者進(jìn)行并發(fā)癥診療和血糖管理；血管外科專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)于合并外周血管疾病進(jìn)行診療；足踝外科和整形外科醫(yī)師對(duì)足畸形和足部組織缺損進(jìn)行診治；內(nèi)分泌科和神經(jīng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)周?chē)窠?jīng)疾病的診治。

“閉環(huán)分級(jí)管理”則是指建立糖尿病足患者分級(jí)診療體系，在社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行糖尿病足高危篩查、健康教育、慢病管理，具備進(jìn)一步治療需求的患者，根據(jù)病情從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)至區(qū)級(jí)醫(yī)療中心，或者再到省市級(jí)、國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心逐級(jí)診療，待上級(jí)醫(yī)院診療完畢后，再繼續(xù)至下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療、創(chuàng)面護(hù)理以及衛(wèi)生教育。在此基礎(chǔ)上，還基于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立了糖尿病足確診或高?；颊叩慕】敌畔⒒脚_(tái)，包括電子健康檔案、動(dòng)態(tài)隨訪和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等，并且社區(qū)醫(yī)院、區(qū)級(jí)中心和省市級(jí)、國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心共享患者檔案，遠(yuǎn)程交流，建立直接的溝通和轉(zhuǎn)診渠道。

推進(jìn)糖尿病足防治結(jié)合模式成方向

糖尿病足多學(xué)科分級(jí)閉環(huán)管理體系的運(yùn)作具有一定的特點(diǎn)。糖尿病足其實(shí)是一種可防、可控、可治的疾病，因此糖足管理體系的運(yùn)作，除了積極地治療之外，也必須要重視預(yù)防工作，形成防治結(jié)合的工作模式和運(yùn)行機(jī)制。

董智慧教授介紹，糖尿病足的規(guī)范化治療離不開(kāi)及時(shí)就診。特別要做好重點(diǎn)人群的定期、規(guī)律隨訪。由于糖尿病足疾病本身的特點(diǎn)，導(dǎo)致糖尿病足存在相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率。因此對(duì)于已經(jīng)接受過(guò)治療并且康復(fù)的糖尿病足患者，定期隨訪是預(yù)防糖足復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。

一方面，隨訪的內(nèi)容包括血糖、血壓、血脂水平，是否規(guī)律服用藥物，步行能力的評(píng)估，相關(guān)的體格檢查，以及必要時(shí)的影像學(xué)檢查；另一方面，積極開(kāi)展高危人群篩查，從而識(shí)別具有糖尿病足傾向的患者，以及早期發(fā)現(xiàn)已經(jīng)需要治療的糖尿病足患者，從而更好地完成糖尿病足的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防工作。 

此外，針對(duì)全人群的科普宣教，也是預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)，以往重視不足，工作往往不成體系、不成規(guī)模。在醫(yī)療場(chǎng)景下發(fā)生的疾病識(shí)別，遠(yuǎn)不足以覆蓋包括高危人群在內(nèi)的所有人群。定期的大規(guī)模科普宣教工作，可以提高全人群對(duì)糖尿病足的知曉率和認(rèn)知程度，從而使得患者本人或者家屬發(fā)現(xiàn)疾病早期信號(hào)，及時(shí)就診，在最大程度上避免因治療延誤，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，而發(fā)生不良后果。

《健康中國(guó)行動(dòng) 2023 年工作要點(diǎn)》指出，加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理，推進(jìn)醫(yī)防融合，提升服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)深入推進(jìn)實(shí)施全民健康生活方式行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)健康生活少生病的防治總體目標(biāo)。糖尿病足具有潰瘍難愈率高、截肢率高的特點(diǎn)，同時(shí)具有心血管事件發(fā)病率和病死率高、足部感染率高等特點(diǎn)。糖尿病足高致殘、致死率的原因，除涉及醫(yī)療因素外，同時(shí)也涉及社會(huì)因素。目前其防治存在診斷延遲、難以協(xié)同治療、隨訪和監(jiān)控難、缺乏對(duì)糖尿病足高?；颊叩暮Y查和科普患教等痛點(diǎn)。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院辦副主任朱延軍對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，“十四五”期間，上海市衛(wèi)生健康委提出，三級(jí)診療的體系構(gòu)建圍繞“頂天、立地、強(qiáng)腰”的思路展開(kāi)。結(jié)合到此次的糖足多學(xué)科分級(jí)閉環(huán)管理體系建設(shè)項(xiàng)目來(lái)看，可以理解為：“頂天”就是充分依托像復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院這樣的“國(guó)家醫(yī)學(xué)中心”提供全國(guó)乃至國(guó)際一流的醫(yī)療資源，同時(shí)其也肩負(fù)著體系整體規(guī)劃、運(yùn)行及推廣的統(tǒng)領(lǐng)重任；“立地”就是要深耕到像朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生“守門(mén)人”的作用；“強(qiáng)腰”即基于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院為代表的區(qū)級(jí)醫(yī)療中心，賦予其重要的紐帶角色，承上啟下，將三級(jí)醫(yī)療資源有機(jī)聯(lián)系在一起。

圖：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院辦副主任朱延軍

“中山醫(yī)院在整個(gè)‘頂天、立地、強(qiáng)腰’的體系中具有重要地位，只有各方都出一份力，才能把整個(gè)衛(wèi)生體系做好?！敝煅榆娬f(shuō)，實(shí)際上，在推動(dòng)分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)施，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展也不容忽視。一直以來(lái)，我們也在推進(jìn)基于智慧互聯(lián)的分級(jí)診療服務(wù)，這樣更加延伸，特別是對(duì)遠(yuǎn)郊地區(qū)這樣就更加方便。 

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，形成糖尿病足多學(xué)科分級(jí)閉環(huán)管理體系的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于糖尿病足高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)診療協(xié)同工作指南、糖尿病足MDT標(biāo)準(zhǔn)化模式等，逐步在上海市、長(zhǎng)三角、乃至全國(guó)推廣，最終達(dá)到改善糖尿病足患者預(yù)后，改善患者生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出的目的，推動(dòng)我國(guó)糖尿病足診療工作不斷進(jìn)步。

在落地創(chuàng)新體系的同時(shí)，中山醫(yī)院也在加強(qiáng)國(guó)際交流，通過(guò)與新加坡中央醫(yī)院等東南亞地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的交流互動(dòng)，致力讓“糖尿病足分級(jí)閉環(huán)防治體系”更為普及。

圖：新加坡中央醫(yī)院（SGH）血管外科主任張子德

新加坡中央醫(yī)院（SGH）血管外科主任張子德（Chong Tze Tec）對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，新加坡糖尿病患者人群也較為龐大，患者伴有糖足風(fēng)險(xiǎn)約25%，存在截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者約25%。糖尿病足是較大的社會(huì)問(wèn)題，在分級(jí)診療模式的打造上，新加坡在推動(dòng)快速通道的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)糖足患者發(fā)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)前往醫(yī)院進(jìn)行就診的目標(biāo)。

“我們和中國(guó)一樣，醫(yī)院床位不足，希望將糖尿病足盡量協(xié)同在社區(qū)治療，有時(shí)候我們也在推動(dòng)醫(yī)院兄弟科室如感染科等，進(jìn)行多學(xué)科診療，讓更多患者實(shí)現(xiàn)規(guī)范化治療?！睆堊拥抡f(shuō)。

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